CRÉDITOS: JEFFERSON ANDRES AGREDA TANDAZO Estudiante de Medicina Universidad Técnica de Manabí jeffersonagreda@gmail.com

El asma bronquial es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias, el cual lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, sensación de opresión torácica y tos. Actualmente se considera como un problema de salud pública en diversos países y Ecuador no es la excepción, según el diario el Telégrafo en las ciudades de Quito y Guayaquil se estima que un 12% de la población tiene asma (1). Dicha patología se puede dividir en 2 grandes grupos: asma alérgica, mediada por inmunoglobulina E (IgE) y desencadenada principalmente por aeroalérgenos, y asma no alérgica, cuyos factores etiológicos son las infecciones, irritantes, etc. Los principales componentes a identificar antes de iniciar el tratamiento son: la gravedad, el control, la respuesta a medicamentos y la incapacidad provocada. El asma se trata con medicamentos controladores, que tienen una acción antiinflamatoria administrados de forma continua y encaminados a disminuir la inflamación y los síntomas a largo plazo y medicamentos rescatadores con acciones broncodilatadoras (2). La mayoría son utilizados por la vía inhalatoria, que se utilizan en situaciones agudas. Las decisiones de la terapéutica instalada deben de ser dinámicas, pasando de una etapa a otra, de acuerdo con los síntomas.

Esta enfermedad desata una inflamación de las vías aéreas en la que participan diferentes células y mediadores químicos, hay una mayor hiperreactividad de las vías aéreas, esto provoca en forma recurrente tos, disnea, sibilancias y aumento del trabajo respiratorio, esto se da principalmente en las noches o por la madrugada. Los episodios se deben a una obstrucción de flujo aéreo, es reversible y puede ser de forma espontánea o como respuesta al tratamiento. En las dos últimas décadas se ha observado un aumento en la prevalencia de la enfermedad, dado que en la mayoría de los casos se inicia a edades tempranas, se cree que un defecto en el desarrollo del sistema inmunológico del niño podría favorecer la aparición de enfermedades de base alérgica. Por tal motivo la educación del paciente tanto pediátrico como adulto posterior al diagnóstico definitivo debe centrarse en la naturaleza inflamatoria crónica del asma, identificando los factores que contribuyen al aumento de la inflamación, reconocer los signos de enfermedad mal controlada, como manejar los fármacos diarios y afrontar los episodios de exacerbación aguda que requieran asistencia médica urgente.

Esta es una enfermedad de alta prevalencia, que causa morbilidad y mortalidad. En la actualidad se ha visto un incremento importante de esta patología, llegando a ser una de las patologías crónicas más comunes en el mundo, en especial en los países desarrollados y en la población infantil. Según la OMS, aproximadamente 150 millones de personas padecen este trastorno y los casos de mortalidad directa bordean los 2 millones cada año. En el Ecuador, se estima que el asma afecta al 7% de la población total del país, siendo las ciudades de Quito y Guayaquil las más afectadas con un porcentaje del 12 % de su población total. Las últimas cifras del Instituto Ecuatoriano de Estadística y Censos (INEC), muestran que durante el 2010 se registraron en el país 3 275 casos de esta enfermedad, cabe recalcar que esta entidad no presenta datos del 2017 - 2018. Como se tiene conocimiento, una crisis asmática puede desarrollarse por diversas causas, las más comunes en Ecuador son las infecciones respiratorias, que afectan a unos 100 000 ecuatorianos, de los cuales la mayoría son niños.

También, es una enfermedad multifactorial, es decir obedece a la incidencia de diferentes factores del macro y del microambiente del paciente. Hoy día sabemos que los genes juegan un papel determinante en el asma, pero es necesaria la participación de otros detonantes para determinar el tipo, gravedad, pronóstico y tratamiento de esta patología. Los niños pequeños que tienen a menudo sibilancias e infecciones respiratorias poseen más probabilidades de presentar asma, la cual puede durar hasta después de los 6 años, es necesario comentar que entre pacientes pediátricos hay más niños que niñas con asma. Sin embargo, en los adultos hay más mujeres que hombres con asma. No se sabe con certeza si el sexo y las hormonas sexuales tienen que ver con las causas del asma y cómo intervienen. Como es de sospechar la mayoría de las personas con asma presentan alergias, algunas personas muestran la enfermedad debido al contacto con ciertos irritantes químicos o polvos industriales en el trabajo, la cual se la conoce como asma ocupacional, el factor obesidad también es un tema preocupante, ya que se ha demostrado que ciertos mediadores, como la leptina, pueden afectar a la función pulmonar e incrementar la probabilidad del desarrollo del asma. En el ámbito ambiental la exposición al humo de tabaco y no necesariamente de forma activa, ya que Existe evidencia de que la exposición pasiva al humo del tabaco aumenta el riesgo a adquirir enfermedades de vías respiratorias bajas, ya que el humo de tabaco contiene unos 4.000 componentes tóxicos, los cuales favorecen” la elevación de los niveles de IgE y como último factor de riesgo la dieta hace referencia a que por costumbres sociales nuevas, la sustitución de la lactancia materia por la lactancia con formula ha evidenciado una baja defensa inmunitaria en los niños, volviéndolos propensos a adquirir enfermedades respiratorias.

El proceso inflamatorio de esta patología, hasta la actualidad se describen dos tipos de mecanismos, con participación de mastocitos, eosinófilos y linfocitos. El primero es el mecanismo inmunológico, el cual puede estar mediado o no por IgE, es muy observable en pacientes pediátricos de mayor edad relacionándose en procesos de asma alérgico y atopia (3). Inicialmente, las células dendríticas presentan al alérgeno a los linfocitos Th2. Luego los linfocitos Th2 activados inducen la formación de interleucinas IL 4, 5 y 13, al igual que de moléculas de adhesión, y también activan a los linfocitos B que producen IgE especifica. Esta inmunoglobulina especifica se une a los receptores de mastocitos, eosinófilos y basófilos que producen la reacción inflamatoria del sujeto (3). Paralelamente el mecanismo no inmunológico, se da por la participación principal de células de la pared de la vía aérea, entre ellas las células epiteliales, que producen citocinas, así como las células endoteliales y fibroblastos que como se conoce son los productores de neuropeptidos cuando las fibras nerviosas son estimuladas por irritantes. Contribuyendo así a la persistencia y al aumento de la respuesta inflamatoria.

El Programa Nacional de Educación y Prevención del Asma (National Asthma Education and Prevention Program) ha clasificado el asma del siguiente modo (4):

v Intermitente.

v Persistente leve.

v Persistente moderada.

v Persistente grave.

Estas clasificaciones se basan en la gravedad, la cual está determinada por los síntomas y las pruebas de funcionamiento pulmonar. La clasificación se basa en los síntomas antes del tratamiento, dicha clasificación puede cambiar con el tiempo debido a que una persona en cualquier categoría puede tener graves ataques de asma, ya que el asma en niños menores de 4 años de edad puede ser difícil de diagnosticar y sus síntomas pueden ser distintos del asma en niños mayores o adultos. Ahora hablaremos de manera general del asma intermitente y persistente:

Asma intermitente

Inicia con episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable, intercalados con periodos asintomáticos. Esta forma clínica predomina en la infancia y es variable la intensidad de las crisis, que pueden ser leves, percibidas como opresiones torácicas, o presentarse en forma de crisis de gran intensidad. Si estas son intensas el paciente presenta dificultad respiratoria, sobre todo durante la inspiración. El aumento del trabajo respiratorio es evidente al presentar tiraje intercostal, por lo cual el paciente debe permanecer sentado. Asimismo, suelen auscultarse sonidos pulmonares roncus y sibilancias. En fin, el asma intermitente tiene buen pronóstico, ya que en muchos casos al largo de los años se puede apreciar mejoría y reducción de los episodios.

Asma persistente

Esta se caracteriza por síntomas continuos en forma de tos, sibilancias y sensación disneica oscilante y variable en su intensidad. Estos suelen aumentar por las noches o durante las primeras horas de la madrugada. El empleo de fármacos broncodilatadores es obligado en estos pacientes, los cuales con frecuencia presentan agudizaciones graves de su enfermedad. Esta forma de presentación clínica es poco frecuente en el asma infantil y suele observarse en los asmáticos que inician la enfermedad en la edad adulta. Muchos casos relacionan el inicio de su enfermedad con un episodio de gripe de clase vírica. La tos y la disnea del asma persistente suelen sufrir oscilaciones que pueden guardar relación con alguna enfermedad específica u ocurrir sin causa aparente. Si se realiza un control continuado de la función ventilatoria mediante la determinación del flujo espiratorio, se observa que la obstrucción bronquial sigue un ritmo circadiano y se acentúa por las mañanas. Entonces el asma persistente tiene peor pronóstico que el intermitente, y el paciente con esta forma clínica rara vez llega a curarse y suele requerir tratamiento y supervisión médica de por vida.

No existe tratamiento curativo del asma. Sin embargo, en la actualidad los tratamientos disponibles son útiles para ayudar a controlar los síntomas. Uno de estos tratamientos es con medicamentos controladores, que tienen una acción antiinflamatoria administrados de forma continua y encaminados a disminuir la inflamación y los síntomas a largo plazo, otro tratamiento medicamentoso es con rescatadores de acción broncodilatadora, la mayoría son utilizados por la vía inhalatoria, ya que se utilizan en situaciones agudas (5). Las decisiones de la terapéutica instalada deben de ser dinámicas, pasando de una etapa a otra, de acuerdo con los síntomas, debido a esto su plan terapéutico deberá ser individualizado, combinando medicamentos y controlando su asma de la mejor manera con medidas de prevención e higiene.

Gracias a las investigaciones internacionales podemos confirmar que el asma es un problema de salud global que ocurre generalmente en niños y jóvenes adultos antes de los 45 años según la OMS, los cuales se ven afectados por este desorden crónico de la vía aérea, el cuál puede ser severo. Dicha patología se ha convertido en una carga significativa de asistencia médica, por ende es importante que en dicho problema de salud las metas que se quieran alcanzar con el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado estén orientadas a revertir la fisiopatología subyacente, evitar sintomatología, modificar de forma positiva la evolución natural de la enfermedad, y de esta manera disminuir el número de emergencias o crisis respiratorias, brindándole al paciente satisfacción y una buena calidad de vida gracias al control de la enfermedad.

Referencias

1.Télegrafo E. El télegrafo. [Online].; 2014 [cited 2018 Mayo 1. Available from: https://www.eltelegrafo.com.ec/noticias/sociedad/4/en-quito-y-guayaquil-se-estima-que-un-12-de-la-poblacion-tiene-asma.

2.Asthma Aa. healthychildren.org. [Online].; 2017 [cited 2018 Abril 22. Available from: https://www.healthychildren.org/spanish/health-issues/conditions/allergies-asthma/paginas/asthma-medicines-long-term-control.aspx.

3.Freddy Alexander P, Myriam Lucia N. Immunologic mechanisms involved in the pathology of allergic asthma. Revista de la Facultad de Medicina. 2015 Mayo; 62(2).

4.Healthwise. NorthShore University HealthSystem. [Online].; 2017 [cited 2018 Mayo 3. Available from: https://www.northshore.org/healthresources/encyclopedia/encyclopedia.aspx?DocumentHwid=hw161158&Lang=es-us.

5.Ismael CV, Juan Carlos VG, Manuel SP, Hugo B. Guía Mexicana del Asma 2017. [Online].; 2017 [cited 2018 Mayo 6. Available from: http://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2017/nts171a.pdf.